Spadek poziomu testosteronu jest naturalnym elementem starzenia się organizmu (andropauzy), jednak problem pojawia się wtedy, gdy dotyczy znacznie młodszych mężczyzn. Hormon ten wpływa na funkcjonowanie wielu narządów i procesy metaboliczne, dlatego jego niedobór może powodować różnorodne, często niespecyficzne objawy – od zaburzeń seksualnych i wahań nastroju po problemy metaboliczne. Obniżony poziom testosteronu wymaga kompleksowej diagnostyki i leczenia. Ten artykuł to kompletny przewodnik po terapii testosteronem (TRT), w którym wyjaśniamy, jak rozpoznać niedobór, jak wygląda diagnostyka oraz jak bezpiecznie podnieść poziom testosteronu.
Fizjologia osi HPG i biochemia testosteronu
Prawidłowo funkcjonująca oś podwzgórze–przysadka–jądra (HPG) jest najważniejszym elementem regulującym produkcję testosteronu oraz sprawne działanie układu rozrodczego mężczyzn. Omówienie jej działania i sposobu powstawania testosteronu pozwala lepiej zrozumieć, w jaki sposób hormon ten wpływa na organizm oraz jakie czynniki mogą zaburzać wrażliwą równowagę hormonalną.
W skład osi HPG wchodzą:
- Podwzgórze – produkuje i wydziela pulsacyjnie gonadoliberynę (GnRH).
- Przysadka mózgowa – gonadoliberyna trafia do przysadki i pobudza wydzielanie kolejnych hormonów: hormonu luteinizującego (LH) i hormonu folikulotropowego (FSH).
- Jądra – LH wiąże się z receptorami na powierzchni komórek Leydiga w jądrach, co jest bezpośrednim sygnałem do produkcji i wydzielania testosteronu do krwi. Natomiast FSH działa na komórki Sertolego (znajdujące się w kanalikach nasiennych jąder) i w efekcie aktywuje proces dojrzewania plemników (spermatogeneza).
Gdy stężenie testosteronu we krwi wzrasta powyżej pewnego poziomu, organizm uruchamia mechanizm sprzężenia zwrotnego ujemnego:
- Wysokie stężenie testosteronu oddziałuje na ośrodki w mózgu, hamując dalsze wydzielanie GnRH z podwzgórza oraz LH i FSH z przysadki.
- Część testosteronu ulega aromatyzacji (przekształceniu) do estradiolu (E2). To właśnie E2 w dużej mierze hamuje przysadkę mózgową i zmniejsza wydzielanie LH, nawet bardziej niż sam testosteron.
- Zmniejszenie ilości LH we krwi prowadzi do spadku produkcji testosteronu w jądrach.
Wpływ na wzrost poziomu testosteronu ma:
- zastępcza terapia hormonalna u mężczyzn,
- stymulacja osi HPG np. poprzez intensywny wysiłek fizyczny,
- niektóre choroby i zaburzenia np. gruczolaki przysadki, guzy jąder.
Chcąc lepiej zrozumieć działanie testosteronu na organizm, należy pamiętać, że hormon ten występuje w 3 frakcjach. Poznanie ich jest szczególnie istotne w przypadku diagnostyki zaburzeń hormonalnych np. hipogonadyzmu hipogonadotropowego i hipergonadotropowego. Jest to:
- Testosteron związany z globuliną wiążącą hormony płciowe (SHBG) – stanowi 40-60% puli testosteronu. Ta frakcja jest biologicznie nieaktywna. Testosteron złączony z SHBG nie może swobodnie przeniknąć do tkanek i wywołać efektu fizjologicznego.
- Testosteron związany z albuminami – 30-40% puli. To połączenie jest stosunkowo nietrwałe. Testosteron może łatwo odłączyć się od albuminy i wniknąć do komórek. Frakcja ta, wraz z testosteronem wolnym, tworzy pulę tzw. testosteronu biodostępnego.
- Testosteron wolny (FT) – 1-2% puli. Jedyna frakcja, która nie jest związana z żadnym białkiem. Jest w pełni aktywna biologicznie i wysoce biodostępna.
W diagnostyce często oznacza się frakcję testosteronu całkowitego. To suma wszystkich trzech wymienionych wyżej frakcji. Oznaczenie to bywa mylące, zwłaszcza gdy stężenie białka SHBG odbiega od normy. Ma to miejsce najczęściej u starszych mężczyzn czy chorujących na choroby tarczycy. W efekcie pacjent może otrzymać niediagnostyczny wynik – na papierze testosteron całkowity jest w normie, a w rzeczywistości testosteron wolny jest za niski.
W tym przypadku pomocne jest obliczenie ilości hormonu, który faktycznie jest biologicznie aktywny. Używa się do tego Indeksu Wolnych Androgenów (FAI):
FAI = (Testosteron całkowity / SHBG) × 100
Najlepiej, jeśli stężenie testosteronu całkowitego i SHBG są wyrażone w tych samych jednostkach molowych. To znacznie ułatwia obliczanie FAI. U mężczyzn wartości FAI poniżej 30–40% mogą sugerować hipogonadyzm.
Diagnostyka hipogonadyzmu – kiedy zacząć leczenie testosteronem?
Aby rozpoznać hipogonadyzm u mężczyzn, niezbędne jest zbadanie poziomu testosteronu w surowicy krwi. Ponieważ hormon ten ma swój rytm dobowy, lekarze zalecają, aby pobierać go w godzinach porannych, najlepiej między godziną 7:00 a 10:00. Pobranie krwi do badania hormonu można wykonać dwukrotnie, aby potwierdzić wiarygodność wyniku i wykluczyć jego przypadkowe wahania.
Ważne, aby oba pomiary zrobić w tym samym laboratorium i w podobnych warunkach, ponieważ różnice w metodach i procedurach mogą wpływać na wyniki i utrudniać ich interpretację.
Badanie to nie wymaga specjalistycznego przygotowania (o ile pacjent wykonuje jedynie ten parametr). Warto jednak wstrzymać się z uprawianiem sportu na ok. 24–72 godziny przed pobraniem krwi.
Objawy kliniczne (Skala ADAM i AMS)
Testosteron to hormon, który bierze udział w wielu reakcjach metabolicznych organizmu, dlatego obniżenie jego stężenia może prowadzić do wystąpienia wielu dolegliwości, które negatywnie wpływają na codzienne funkcjonowanie.
Wśród najczęstszych objawów niedoboru testosteronu wymienia się np.:
- spadek libido,
- wahania nastroju,
- problemy ze snem,
- wypadanie włosów,
- szybka męczliwość,
- zaburzenia depresyjne,
- problemy z koncentracją,
- spadek funkcji poznawczych,
- spadek siły i masy mięśniowej,
- wzrost poziomu tkanki tłuszczowej (zwłaszcza w obrębie brzucha),
- trudności z utrzymaniem wzwodu (zaburzenia erekcji nocnych i porannych).
Pojawienie się tych objawów jest sygnałem, aby zgłosić się do lekarza i podjąć diagnostykę w kierunku hipogonadyzmu. Jeszcze przed wizytą można wykonać prosty test przesiewowy oceniający ryzyko wystąpienia tego zaburzenia – ADAM (Androgen Deficiency in the Aging Male). Polega on na udzieleniu odpowiedzi na 10 pytań dotyczących samopoczucia, sprawności seksualnej oraz ogólnej kondycji fizycznej i psychicznej.
Innym polecanym testem jest AMS (kwestionariusz objawów starzenia się mężczyzn). Jest bardziej szczegółowy od testu ADAM i uwzględnia stopień nasilenia objawów.
Wynik obu testów mogą posłużyć do wstępnej oceny ryzyka deficytu androgenów i stanowić pomocne narzędzie w rozmowie z lekarzem, jednak nie zastępują one specjalistycznej diagnostyki ani badań laboratoryjnych.
Niezbędny panel badań przed rozpoczęciem terapii
Oprócz oznaczenia poziomu testosteronu w surowicy krwi zaleca się wykonanie dodatkowych badań, które pozwolą ocenić ogólny stan zdrowia pacjenta i ułatwią opracowanie odpowiedniego planu leczenia. Są to:
- badania morfologiczne i ogólne – morfologia krwi (pełna), albumina, elektrolity (sód, potas), kreatynina, kwas moczowy,
- próby wątrobowe – ALT, AST, ALP, BIL, GGTP,
- badania gospodarki węglowodanowej – glukoza, insulina,
- profil lipidowy i ryzyko sercowo-naczyniowe – TC, HDL, LDL, TG, pomiar ciśnienia krwi,
- badania gospodarki żelazem – żelazo, ferrytyna,
- hormony płciowe i związane z płodnością – testosteron całkowity, SHBG, prolaktyna, estradiol, progesteron, LH, FSH,
- Badania gruczołu krokowego – PSA całkowity (antygen swoisty dla prostaty),
- Profil tarczycowy – TSH, FT3, FT4,
- Witamina D3 metabolit 25(OH),
- Badania dodatkowe związane z płodnością – seminogram / badanie nasienia (jeśli pacjent planuje prokreację).
Metody podawania testosteronu i charakterystyka estrów
Po wykonaniu badań diagnostycznych i szczegółowego wywiadu lekarskiego lekarz może podjąć decyzję o włączeniu leczenia testosteronem. Pacjent ma obecnie do dyspozycji kilka opcji podawania hormonu, które różnią się m.in. sposobem podania, częstotliwością stosowania oraz profilem uwalniania hormonu, co pozwala dostosować terapię do indywidualnych potrzeb i preferencji pacjenta.
Pierwsze korzystne efekty terapii testosteronem, takie jak poprawa samopoczucia oraz wzrost energii i motywacji, mogą być zauważalne już po 2–4 tygodniach leczenia. Należy jednak pamiętać, że reakcja organizmu na terapię jest indywidualna, dlatego u poszczególnych osób rezultaty mogą pojawić się w różnym czasie.
Iniekcje domięśniowe i podskórne (Cypionat, Enantan, Undecylonian)
Jedną z najczęstszych form podania testosteronu są zastrzyki (iniekcje). Można je podać domięśniowo (iniekcje wykonuje personel medyczny) lub podskórnie (zastrzyk można wykonywać sobie samodzielnie).
Do iniekcji stosuje się estry testosteronu – syntetyczne pochodne naturalnego hormonu. Powód stosowania estrów zamiast czystego testosteronu jest przede wszystkim praktyczny. Naturalny testosteron ma bardzo krótki okres półtrwania, co wymagałoby wielokrotnych wstrzyknięć w ciągu dnia. Estry testosteronu uwalniają się stopniowo z tkanki tłuszczowej, co wydłuża czas działania hormonu. Wśród nich stosuje się np.:
- Cypionat testosteronu – preparat krótko działający, szczyt stężenia osiąga po ok. 4-5 dniach, następnie powoli zaczyna spadać.
- Enantan testosteronu – podobna forma do Cypionatu, szczyt stężenia następuje już po 24-48 godzinach.
- Undecylenian testosteronu – preparat długodziałający, zalecana 1 iniekcja co kilka tygodni. Stężenie hormonu utrzymuje się stabilnie przez cały okres między iniekcjami i nie występują tu wzrosty i spadki poziomów typowe dla poprzednich dwóch wariantów.
Cypionat i Enantan stosowany jest w częstotliwości dostosowanej do indywidualnych cech pacjenta, natomiast zazwyczaj jest to w przedziale od iniekcji co 5 dni, aż po iniekcję codzienną (mikrodozowanie co 1 dzień).
Kolejnym sposobem podania testosteronu są preparaty przezskórne w formie żelu lub plastrów. To bezinwazyjna metoda, wybierana przez osoby, które wolą unikać iniekcji lub doświadczyły po nich skutków ubocznych.
Preparaty przezskórne należy stosować codziennie na czystą i suchą skórę. Wzrost stężenia hormonu obserwuje się już po ok. 30 minutach od aplikacji. Przy regularnym stosowaniu u niektórych osób testosteron utrzymuje się na stabilnym poziomie.
Bezpieczeństwo i monitorowanie terapii (TRT Monitoring)
Aby TRT przebiegała bezpiecznie i efektywnie niezbędne są regularne konsultacje lekarskie i badania stanu zdrowia. W Męskiej Klinice wdrożyliśmy kompleksowy model monitorowania pacjenta, który obejmuje następujące etapy:
- Przez pierwsze 6 miesięcy pacjent spotyka się z lekarzem na e-wizytę co miesiąc. Przed każdą wizytą należy wykonać odpowiednie badania diagnostyczne. To, jakie to mają być badania, ustala lekarz prowadzący.
- Przez kolejne 6 miesięcy, jeśli pacjent dobrze reaguje na leczenie, e-wizyty odbywają się co 2 miesiące. Tutaj również przed każdą wizytą należy wykonać zlecone przez lekarza badania diagnostyczne.
- Po 12 miesiącach pacjent spotyka się z lekarzem na e-wizyty co 3 miesiące. Przed każdym spotkaniem też należy wykonać odpowiednie badania zlecone przez lekarza.
Co ważne, każdy pacjent w ramach terapii ma zapewnioną stałą opiekę i może w każdym momencie skontaktować się z zespołem medycznym, np. jeśli zaobserwuje jakieś skutki uboczne lub ma pytania dotyczące przyjmowania TRT.
Zarządzanie hematokrytem i ryzyko erytrocytozy
Jednym ze skutków ubocznych stosowania TRT jest zwiększone ryzyko erytrocytozy. Dzieje się tak, ponieważ egzogenny testosteron nasila produkcję erytropoetyny (EPO) – hormonu bezpośrednio pobudzającego szpik kostny do wytwarzania czerwonych krwinek. W efekcie dochodzi do zagęszczenia krwi i wzrostu hematokrytu.
W związku z tym, pacjenci leczeni testosteronem powinni mieć regularnie wykonywane badania morfologii krwi i hematokrytu.
Kontrola poziomu estradiolu i rola aromatazy
Kolejnym parametrem wymagającym regularnej kontroli w trakcie terapii testosteronem jest poziom estradiolu. Część podawanego testosteronu ulega w organizmie aromatyzacji do estradiolu (E2) z udziałem enzymu aromatazy.
U niektórych mężczyzn, szczególnie przy stosowaniu wyższych dawek testosteronu, może dojść do nadmiernego wzrostu stężenia E2, co wiąże się z ryzykiem wystąpienia objawów takich jak ginekomastia, wahania nastroju, obrzęki czy retencja wody, dlatego tak ważne jest, aby E2 utrzymywać na stabilnym poziomie.
Wpływ leczenia na prostatę i interpretacja wyników PSA
Terapia testosteronem może wpływać na prostatę i prowadzić do niewielkiego zwiększenia jej objętości oraz wzrostu stężenia PSA. Część testosteronu przekształca się w dihydrotestosteron (DHT) z udziałem enzymu 5α-reduktazy. DHT oddziałuje na tkankę prostaty silniej niż sam testosteron i pobudza ją do wzrostu, co może skutkować łagodnym powiększeniem gruczołu oraz podwyższeniem poziomu PSA. Zmiany te zazwyczaj stanowią fizjologiczną odpowiedź organizmu na leczenie, jednak każdy wzrost PSA wymaga regularnej kontroli lekarskiej. Natomiast prawidłowo prowadzona terapia testosteronem nie zwiększa ryzyka onkologicznego dla prostaty.
Leczenie testosteronem a płodność – rola hCG
W trakcie stosowania preparatów testosteronu dochodzi do zaburzenia funkcjonowania osi podwzgórze–przysadka–jądra. Egzogenny testosteron hamuje wydzielanie gonadoliberynę (GnRH) w podwzgórzu, co prowadzi do obniżenia stężenia LH i FSH, a w konsekwencji do zahamowania spermatogenezy i zmniejszenia objętości jąder (atrofii).
Aby temu przeciwdziałać, można podawać pacjentowi gonadotropinę kosmówkową (hCG), która jest analogiem hormonu luteinizującego. HCG pobudza komórki Leydiga w jądrach do produkcji endogennego testosteronu. Dzięki temu pacjent utrzymuje płodność.
O doborze dawek oraz schemacie podawania hCG zawsze decyduje lekarz prowadzący. W zależności od wskazań terapia może być uzupełniona o inhibitory aromatazy lub FSH. W trakcie stosowania hCG konieczne jest regularne monitorowanie stanu zdrowia, obejmujące poziom hormonów, jakość nasienia oraz morfologię krwi.
Przeciwwskazania do rozpoczęcia leczenia testosteronem
Dla wielu mężczyzn leczenie testosteronem wiąże się z wyraźną poprawą jakości życia i samopoczucia. Jednak ta metoda leczenia nie jest odpowiednia dla wszystkich. Bezwzględnym przeciwwskazaniem jest:
- czynny rak prostaty,
- hematokryt powyżej 54%,
- ciężka niewydolność serca,
- rak piersi i sutka u mężczyzn,
- nieleczony ciężki bezdech senny,
- LUTS, czyli ciężkie dolegliwości ze strony dróg moczowych.
Przeciwwskazaniem względnym są:
- zakrzepica,
- choroby wątroby,
- przewlekła obturacyjna choroba płuc,
- nieuregulowane choroby układu sercowo-naczyniowego.
TRT nie jest zalecana u mężczyzn planujących w najbliższym czasie potomstwo, ponieważ leczenie testosteronem hamuje spermatogenezę i może prowadzić do czasowej niepłodności. W takich przypadkach możliwe jest jednoczesne stosowanie hCG w celu ochrony płodności. Wobec tego przed rozpoczęciem terapii warto poinformować lekarza o planach prokreacyjnych.
Terapia zastępcza testosteronem (TRT) jest procesem medycznym, a nie doraźną suplementacją. Skuteczność leczenia zależy od trafnej diagnozy, indywidualnego planu terapii oraz ścisłej współpracy z lekarzem, opartej na szczegółowym wywiadzie i ocenie najważniejszych parametrów laboratoryjnych, w tym poziomu wolnego testosteronu.
Bezpieczeństwo terapii zapewnia właściwy dobór estru i drogi podania testosteronu oraz regularne monitorowanie stanu zdrowia pacjenta, obejmujące m.in. morfologię krwi, poziomy hormonów, hematokryt oraz PSA.
Istotnym elementem postępowania jest również ochrona płodności. U mężczyzn planujących potomstwo terapia powinna uwzględniać zadbanie o prawidłowe funkcjonowanie osi HPG, najczęściej poprzez równoległe stosowanie hCG, co pozwala zachować funkcję jąder i zdolność do prokreacji.
Źródła:
