Niedobór testosteronu wtórny vs pierwotny – jak lekarz rozpoznaje rodzaj hipogonadyzmu?

Hipogonadyzm to stan obniżonego wydzielania testosteronu przez narządy płciowe. Jakie są przyczyny niskiego testosteronu? Może to być dysfunkcja jąder (hipogonadyzm pierwotny) albo to, że mózg nie wysyła do gonad odpowiednich „poleceń” (hipogonadyzm wtórny). Różnica między hipogonadyzmem pierwotnym a wtórnym decyduje o dalszym leczeniu, dlatego lekarz skupia się na tym już na pierwszej wizycie. Podczas konsultacji specjalista ocenia objawy, zleca odpowiednie badania, między innymi stężenie testosteronu, LH i FSH we krwi, i na tej podstawie podejmuje decyzję o rodzaju terapii. 

Czym jest hipogonadyzm i jak wpływa na poziom testosteronu?

To zaburzenie, w którym jądra wytwarzają za mało testosteronu wskutek problemu w samych gonadach albo w mechanizmach sterujących ich pracą.  

Za regulację hormonów płciowych odpowiada układ, w którym mózg i gonady komunikują się ze sobą w ściśle określony sposób. Mamy tu na myśli oś HPG podwzgórze-przysadka-gonady (ang. hypothalamus-pituitary-gonadal axis). Podwzgórze wysyła sygnał, przysadka go wzmacnia, a gonady wytwarzają testosteron u mężczyzn i estrogen u kobiet. Gdy któryś z elementów zaczyna działać słabiej, odbija się to na poziomie hormonów.

Jakie funkcje pełni testosteron?

Testosteron jest głównym męskim hormonem płciowym (androgenem), który trzyma w ryzach wiele procesów w ciele:

• wpływa na libido i sprawność erekcyjną,
• wspiera masę i siłę mięśni oraz utrzymanie mocnych kości i zdrowych stawów, 
• uczestniczy w regulacji poziomu glukozy i gospodarki tłuszczowej,
• wpływa na poziom energii, koncentrację, motywację i stabilność emocjonalną. 

Jak rozpoznać objawy niedoboru testosteronu?

Niedobór testosteronu często narasta powoli i u wielu pacjentów zaczyna się od drobiazgów, które łatwo zrzucić na stres. Objawy niskiego testosteronu to między innymi: 

• mniejsze libido, trudności z erekcją, 
• zmniejszenie częstości spontanicznych i porannych erekcji,
• utrata masy mięśniowej i spadek siły,
• zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej zwłaszcza brzusznej,
• zmniejszenie owłosienia na ciele,
• ginekomastia (powiększenie gruczołów piersiowych),
• przewlekłe zmęczenie, obniżenie energii,
• problemy z pamięcią i koncentracją,
• obniżony nastrój lub drażliwość. 

Jak lekarz rozpoznaje hipogonadyzm pierwotny?

W hipogonadyzmie pierwotnym (hipergonadotropowym) jądra nie produkują testosteronu, mimo że sygnały z mózgu docierają do nich prawidłowo, a więc organizm stara się je dopingować i zwiększa wydzielanie LH i FSH. Dlatego w badaniach widzimy niski poziom testosteronu, a jednocześnie wysokie wartości LH i FSH.

Co najczęściej uszkadza jądra?

Uszkodzenia jąder mogą być wrodzone, nabyte lub wynikać z wad rozwojowych: 

• przyczyny wrodzone – zespół Klinefeltera (wada chromosomowa powodująca trwałą niewydolność jąder),
• uszkodzenia nabyte – powikłania po przebytej infekcji, np. śwince, urazy jąder, skutki chemioterapii lub radioterapii,
• wady rozwojowe – nieleczone wnętrostwo, które może prowadzić do niewydolności jąder w dorosłości. 

Dlaczego LH i FSH są wtedy podwyższone?

Aby gospodarka hormonalna działała prawidłowo, potrzebne są dwa elementy:

• dobrze funkcjonujące gonady (jądra),
• sprawne podwzgórze i przysadka.

Podwzgórze wydziela gonadoliberynę GnRH, która pobudza przysadkę do uwalniania LH (hormonu luteinizującego) i FSH (hormonu folikulotropowego), uruchamiających produkcję testosteronu. Całość działa w systemie sprzężenia zwrotnego – gdy testosteronu jest dużo, podwzgórze i przysadka „zdejmują nogę z gazu”, a gdy brakuje zwiększają stymulację.

W hipogonadyzmie pierwotnym jądra nie są w stanie produkować odpowiedniej ilości testosteronu, więc organizm odczytuje niski poziom testosteronu jako niedobór i próbuje go skompensować, zwiększając wydzielanie LH i FSH.

Jak wygląda diagnoza hipogonadyzmu wtórnego?

W hipogonadyzmie wtórnym (hipogonadotropowym) problemem jest centrala sterująca pracą gonad. Chodzi o to, że nie produkuje wystarczającej ilości LH i FSH, które stymulują jądra do wytwarzania testosteronu. Hipogonadyzm wtórny rozpoznaje się, gdy badania laboratoryjne wskazują niski testosteron przy niskim lub nieadekwatnie prawidłowym poziomie LH i FSH (czyli niższym niż powinien być przy niskim testosteronie).

Jakie choroby przysadki lub podwzgórza mogą go powodować?

Są to między innymi: 

• guzy przysadki, np. prolaktynoma, czyli guz produkujący prolaktynę hamującą wydzielanie LH i FSH. Inne guzy, nacieki lub uszkodzenia po radioterapii,
• styl życia, w tym skrajna otyłość, przewlekły stres, niedobory żywieniowe, nadmierny i wyczerpujący wysiłek fizyczny,
• czynniki genetyczne, np. zespół Kallmanna, czyli wrodzony niedobór GnRH (hormonu uwalniającego gonadotropiny),
• leki, np. opioidy, glikokortykosteroidy.

Jaką rolę odgrywa prolaktyna i inne hormony?

Hipogonadyzm wtórny ma swoje źródło w mózgu, dlatego istotnym badaniem jest oznaczenie prolaktyny, która silnie hamuje wydzielanie GnRH, a w efekcie także LH i FSH. Konieczne jest dodatkowo sprawdzenie poziomu hormonów tarczycy (TSH i fT4) oraz kortyzolu. Szeroka ocena pozwala wykluczyć niedobór wielu hormonów przysadki i precyzyjnie ustalić źródło problemu przed wdrożeniem leczenia. 

Jakie badania odróżniają hipogonadyzm pierwotny od wtórnego?

Podstawą diagnostyki różnicowej jest ocena hormonalna, która pozwala ustalić, w którym miejscu osi HPG doszło do pierwotnego zaburzenia. Standardowe badania odróżniające hipogonadyzm pierwotny od wtórnego obejmuje pomiar:

• testosteronu całkowitego, 
• LH, 
• FSH, 
• SHBG (globuliny wiążącej hormony płciowe),
• prolaktyny. 

Kiedy bada się testosteron rano i jakie wartości są wiarygodne?

Jak zbadać testosteron? Krew do badania testosteronu całkowitego należy pobrać rano, na czczo, najlepiej między 7:00 a 10:00, ponieważ testosteron wykazuje rytm dobowy i osiąga najwyższe stężenie we wczesnych godzinach porannych. Badanie wykonane po południu lub wieczorem może dać fałszywie niski wynik nawet u zdrowego mężczyzny.

Diagnoza hipogonadyzmu wymaga co najmniej dwóch powtarzanych wyników testosteronu całkowitego poniżej normy laboratoryjnej. W wielu przypadkach lekarze zlecają także pomiar SHBG, aby obliczyć poziom wolnego testosteronu, który jest biologicznie aktywny i często lepiej koreluje z objawami klinicznymi.

Co daje porównanie poziomów LH i FSH?

Porównanie poziomów LH i FSH z poziomem testosteronu pozwala lekarzowi dokonać rozróżnienia między hipogonadyzmem pierwotnym a wtórnym. 

• wysokie LH i FSH przy niskim testosteronie potwierdzają, że mózg krzyczy do jąder, które nie odpowiadają (hipogonadyzm pierwotny),
• niskie LH i FSH przy niskim testosteronie wskazują, że centrala hormonalna jest wyciszona lub uszkodzona, a jądra nie otrzymują sygnału do pracy (hipogonadyzm wtórny).

Jak różne przyczyny wpływają na leczenie?

Sposób leczenia zależy od tego, gdzie leży źródło problemu. W przypadku hipogonadyzmu wtórnego dąży się głównie do wyleczenia przyczyny i przywrócenia własnej produkcji hormonalnej, podczas gdy w hipogonadyzmie pierwotnym zwykle konieczne jest stałe uzupełnianie hormonu z zewnątrz. 

Dlaczego hipogonadyzm pierwotny częściej wymaga TRT?

W hipogonadyzmie pierwotnym podawanie hormonów stymulujących przysadkę jest bezcelowe, ponieważ jądra nie potrafią na nie odpowiedzieć, w związku z czym najskuteczniejszą i najczęściej jedyną opcją leczenia jest terapia zastępcza testosteronem (TRT). Jednocześnie warto pamiętać, że TRT hamuje i tak już upośledzoną płodność. 

Jak leczy się hipogonadyzm wtórny zależnie od przyczyny?

Hipogonadyzm wtórny jest bardziej zróżnicowany pod względem leczenia. Jeśli dysfunkcja jest odwracalna, priorytetem jest usunięcie pierwotnej przyczyny, np. zmiana stylu życia, utrata masy ciała, zmiana leków, czy leczenie guza przysadki wydzielającego prolaktynę.

Jeśli pacjent planuje potomstwo, można stosować terapię stymulującą jądra, np. gonadotropiny (hCG, hMG), która przywróci własną produkcję testosteronu i wznowi spermatogenezę. 

Leczenie przyczynowe nie przynosi efektu lub mężczyzna nie planuje już dzieci? Można rozważyć terapię TRT, która łagodzi objawy niedoboru testosteronu, ale tak jak w przypadku hipogonadyzmu pierwotnego, hamuje oś HPG i uniemożliwia naturalną płodność.

Podsumowanie

Prawidłowa diagnostyka niedoboru testosteronu polega na sprawdzeniu, czy problem zaczyna się w jądrach, czy w przysadce/podwzgórzu. W hipogonadyzmie pierwotnym jądra nie produkują testosteronu mimo wyraźnych sygnałów z przysadki, natomiast we wtórnym sygnału praktycznie nie ma, więc testosteron spada, choć same jądra są zwykle zdolne do pracy. Aby trafnie zlokalizować źródło, bada się jednocześnie testosteron, LH, FSH i prolaktynę, których stężenie szybko pokazuje, z którym typem zaburzeń mamy do czynienia, przy czym do diagnozy ostatecznej potrzebna jest całościowa ocena stanu zdrowia pacjenta. 

Źródła:

• https://academic.oup.com/jcem/article/103/5/1715/4939465
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24119423
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26075536